(*) Champs obligatoires

INFORMATION SUR LE CANDIDAT :

MonsieurMadame

Nom de famille *

Prénom *

Date de naissance *

Nationalité *

Adresse personnelle *

Code postal *

Ville *

Téléphone *

E-mail *

INFORMATION DE CONTACT (responsable légal) :

(Indiquer ici l’adresse postale, téléphonique et électronique de la personne à contacter en cas d’urgence. Cette rubrique doit être renseignée)

Nom et prénom *

Relation avec le jeune *

Adresse complète *

Téléphone *

N° Allocataire

ORGANISATION :

Les chantiers se dérouleront de 9h à 12h.
Les activités proposées l’après-midi et/ou les sorties sont obligatoires.
Elles se dérouleront de 14h00 à 17h30 à la Maison des Jeunes ou à l’extérieur.
Le jeune sera rémunéré 15,24 € par jour avec une gratuité pour les activités et sorties.
Le participant s’engage donc à respecter les horaires et les tâches à accomplir. Il s’engage aussi à respecter l’équipe pédagogique (tuteur, intervenant, animateur) et le matériel mis à sa disposition.
En cas de non respect de ces règles, le contrat sera rompu.

J’ai pris connaissance des conditions de participation et de l’implication que cela demande pour ma participation au programme proposé par la mairie de BON-ENCONTRE. *En tant que participant(e) j’accepte de me conformer aux conditions du programme du chantier. *Je consens à ce que la ville de Bon Encontre recueille et traite les données de ce formulaire. *

PIÈCES A FOURNIR :

Copie de la carte vitale (en PDF, taille maxi : 2 Mo) *

Copie du livret de famille (en PDF, taille maxi : 2 Mo) *

RIB au nom de l’enfant ou de son responsable légal (en PDF, taille maxi : 2 Mo) *

Attestation d’assurance RC (en PDF, taille maxi : 2 Mo) *

Fiche sanitaire (en PDF, taille maxi : 2 Mo) *

Copie des vaccins du carnet de santé (en PDF, taille maxi : 2 Mo) *

Date *

Signature (votre nom) *

J'accepte la politique de confidentialité et le traitement de mes données personnelles dans le cadre de ce document *

Envoyer